Üveit Tedavisi Nasıldır? Yaklaşım ve Prensipler

Üveit Nedir? Neden Oluşur?

Üveit, gözün damarlı ve pigmentli orta tabakası olan üveanın inflamasyonudur. Görme kaybına kadar ilerleyebilecek komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle klinik açıdan oldukça önemlidir. Üveit etyolojisi genel olarak iki ana grupta incelenir.

Enfeksiyöz nedenler arasında tüberküloz, toksoplazmozis, herpes virüsleri ve sifiliz gibi etkenler sayılabilir. Otoimmün ve inflamatuar nedenler arasında ise Behçet hastalığı, sarkoidoz, ankilozan spondilit ve juvenil idiyopatik artrit öne çıkar.

Tanı ve tedavi sürecinde enfeksiyöz nedenlerin mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir. Çünkü enfeksiyöz bir üveitin steroidler ve immünsüpresif ilaçlarla tedavi edilmesi klinik tabloyu ağırlaştırabilir. Eğer enfeksiyöz bir etken saptanırsa tedavi etkene yönelik planlanır. Antibiyotik, antiparaziter veya antiviral ilaçlar kullanılır. Buna karşın otoimmün kökenli olgularda kortikosteroidler ve immünmodülatör tedaviler temel yaklaşımdır.

Epidemiyolojik olarak gelişmekte olan ülkelerde olguların yaklaşık yarısından enfeksiyöz üveitler sorumlu iken, Batı ülkelerinde olguların çoğunda otoimmün etyoloji ön plandadır.

Çocuklarda Üveit Gelişir mi?

Çocukluk çağında üveit tanısını koymak erişkinlere kıyasla daha güç olabilir. Çünkü çocuklarda hastalık sıklıkla sinsi başlangıçlıdır ve belirtiler çoğu zaman fark edilmeyebilir.

Çocukluk çağı üveitleri genellikle kronik seyirlidir ve yüksek oranda komplikasyon gelişimine eğilimlidir. Bu nedenle tanının hızlı bir şekilde konulması ve etkin tedavi planının vakit kaybetmeden uygulanması büyük önem taşır. Erken ve doğru tedavi, görme kaybı gibi ciddi sonuçların önlenmesinde kritik rol oynar.

Üveit Körlük Yapar mı? Tedavisi Neden Önemlidir?

Üveit, dünyada körlük nedenleri arasında beşinci veya altıncı sırada yer almaktadır. Özellikle çocukluk ve genç erişkin yaşlarda daha sık görülmesi, hastalığın önemini artırmaktadır.

Görmeyi etkileyen ileri yaş hastalıkları olan diyabetik retinopati veya maküla dejeneransından farklı olarak üveit, genç yaşlarda ortaya çıktığında hastanın çok daha uzun bir süre boyunca yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu nedenle tedavi ile görmenin en iyi seviyede korunması, yalnızca mevcut durumu değil, hastanın tüm geleceğini de doğrudan etkilemektedir.

Tedavi takibinde biyomikroskopik muayene ve fundus görüntüleme, fundus floresein anjiyografi, optik koherens tomografi, gerekli durumlarda indosiyanin anjiyografi gibi yöntemlerle multi-modal görüntüleme esastır.

Üveit, acil ve etkin biçimde tedavi edilmediğinde kronik inflamasyona yol açarak görmeyi kalıcı olarak azaltan komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle üveit tanısı konulduktan sonra tedavi gecikmeden başlatılmalıdır. Tedavi planı oluşturulurken inflamasyonun şiddeti ve lokalizasyonu, altta yatan sistemik veya oküler hastalık varlığı, risk faktörleri, hastanın yaşı ve mevcut ya da potansiyel komplikasyonlar dikkate alınmalıdır.

Tedavinin temel amacı inflamasyonu etkin biçimde baskılayarak katarakt, glokom, kistoid maküla ödemi ve hipotoni gibi yapısal ve fonksiyonel komplikasyonlara bağlı görme kaybı riskini en aza indirmektir. Gelişen komplikasyonlar mevcutsa bunların eş zamanlı olarak tedavi edilmesi gerekir. Remisyonun sağlanması ve sürdürülmesi aşamalarında tedavi basamaklı bir yaklaşımla planlanmalı; başlangıçta daha az agresif tedaviler tercih edilmeli, yanıt alınamadığında daha agresif tedavi seçeneklerine geçilmelidir.

Tedavi sürecinin her aşamasında hasta ile ayrıntılı biçimde iletişim kurulmalı, hastalığın seyri, olası prognozu, tedavi seçenekleri ile bu tedavilerin etkileri ve yan etkileri konusunda hastaya kapsamlı bilgi verilmelidir. Bu yaklaşım, hem hastanın tedaviye uyumunu artırır hem de uzun dönem görme prognozunu olumlu yönde etkiler.

Üveitte Topikal (Damla) Tedavisi

Üveit tedavisinde, özellikle gözün ön kısmında (ön segmentte) oluşan iltihapları kontrol altına almak için genellikle göz damlaları (topikal tedavi) kullanılır. Akut ön üveitlerde, özellikle de HLA-B27 ile ilişkili tekrarlayan durumlarda, kortizonlu damlalar (steroidler) ve sikloplejik damlalar çoğu zaman yeterli olur. Ancak iltihap gözün arka kısmına da yayılmışsa, damlaların yanı sıra enjeksiyon veya ağızdan ilaç (sistemik tedavi) verilmesi gerekebilir.

Steroid içeren göz damlaları birbirinden farklı etki gücüne ve göz içine geçiş özelliklerine sahiptir. Örneğin prednizolon içeren damlalar gözün içine iyi geçer ve iltihabı güçlü şekilde bastırır. Loteprednol adlı damla ise vücutta daha hızlı parçalandığı için uzun süreli kullanımlarda göz tansiyonu yükselmesi riski daha düşüktür. Ancak bazı daha hafif etkili damlalar (örneğin FML veya loteprednol) iltihabı tam olarak kontrol altına almakta yetersiz kalabilir.

Ön üveit tedavisinde genellikle %1 prednizolon asetat veya %0,1 deksametazon damlalar kullanılır. Bu ilaçlar gözün ön kısmına iyi nüfuz eder ve iltihabı hızla baskılar. Ancak bu damlaların sık kullanılması gerekir ve uzun süreli kullanımda koruyucu maddeler göz yüzeyine zarar verebilir. Ayrıca bu damlalar gözün arka kısımlarına yeterince ulaşamaz.

Tedavide ayrıca midriyatik ve sikloplejik denilen damlalar da kullanılır. Bu ilaçlar göz bebeğini büyüterek yapışıklıkları (arka sineşi) önler ve göz kaslarını gevşeterek ağrı ile ışık hassasiyetini (fotofobi) azaltır. Genellikle siklopentolat %1 veya fenilefrin %2,5 damlalar tercih edilir.

Bazı durumlarda steroid dışı ağrı ve iltihap giderici damlalar (NSAİ) da tedaviye eklenebilir. Ketorolak, bromfenak veya nepafenak içeren damlalar özellikle maküla ödemi (görme merkezinde sıvı birikmesi) gelişmiş hastalarda fayda sağlayabilir.

Perioküler Enjeksiyon

Perioküler enjeksiyonlar gözün arka segmentine etki sağlamak için depo steroidlerin uygulanmasıdır. Sistemik steroidleri tolere edemeyen veya dirençli üveiti olan hastalarda ve tek göz tutulumlarda tercih edilebilir. Arka üveitlerde ve maküler ödem (görme merkezinde sıvı birikimi) olan hastalarda uygulanır.

İlaç, genellikle triamsinolon asetonid adı verilen bir kortizon türüdür. Göz çevresine ince bir iğneyle, genellikle alt veya üst göz kapağının arkasına uygulanır. Bu sayede ilaç doğrudan göz dokusuna yoğun şekilde ulaşır ve sistemik ilaçların yan etkilerinden kaçınılır.

Uygulama genellikle iyi tolere edilir, ancak nadir de olsa bazı riskler vardır. Örneğin, göz kapağında düşüklük (pitozis),yağ dokusunun öne çıkması, göz kapağında kalınlaşma ya da çok nadiren göz küresinde hasar oluşabilir. Çok nadir olarak da göz küresi yaralanması veya retina yırtığı gibi ciddi komplikasyonlar oluşabilir. Deneyimli hekimlerce doğru teknikle yapıldığında bu riskler oldukça düşüktür. Tedavi sonrası genellikle hasta günlük yaşamına hemen dönebilir.

Perioküler enjeksiyon, uygun hastalarda görmeyi korumaya ve iltihabı azaltmaya yardımcı etkili bir tedavi seçeneğidir.

İntravitreal Enjeksiyonlar

İntravitreal enjeksiyon, gözün içine uygulanan bir tedavi yöntemidir. Gözün arka kısmında enfeksiyona bağlı olmayan üveit (iltihap) olduğunda, görmeyi tehdit eden şiddetli iltihap veya makula ödemi varsa ve ağızdan ya da damardan verilen ilaçlar kullanılamıyorsa bu yöntem tercih edilir.

Biyolojik olarak çözünebilen intravitreal implant, gözün içine özel bir enjektörle yerleştirilen küçük bir ilaç depo­sudur. 0,7 mg deksametazon içerir ve ilacı yavaş yavaş salarak 3 ila 6 ay boyunca etkili olur. Bu tedavi, enfeksiyona bağlı olmayan üveit hastalarında iltihabı kontrol altına almak için kullanılır ve FDA onaylıdır.

Göz içine uygulanan kortizon tedavisinin en sık görülen yan etkileri katarakt ve göz tansiyonu (glokom) artışıdır. Katarakt, göz merceğinin bulanıklaşmasına neden olur ve görmeyi etkilerse ameliyatla düzeltilir. Göz içi basıncının yükselmesi ise glokoma yol açabilir. Özellikle kendisinde ya da ailesinde glokom öyküsü olanlar, küçük çocuklar, yaşlılar, miyop hastalar, bağ doku hastalığı olanlar ve uzun süre veya sık kortizon kullanan kişilerde bu risk daha fazladır. Bu nedenle tedavi sonrasında düzenli göz kontrolleri çok önemlidir.

Medikal Üveit Tedavisi

1. Steroidler

Kortikosteroidler içeren ilaçlar (kortizon),üveit tedavisinde tüm dünyada hâlâ en sık ve en etkili şekilde kullanılan ilaç grubudur. Bu ilaçlar göz damlası, enjeksiyon ya da ağızdan veya damardan (sistemik) verilebilir. Enfeksiyona bağlı olmayan üveitlerde, gözde şiddetli iltihap varsa genellikle ilk tercih sistemik (tüm vücuda etkili) kortizon tedavisidir. Kortizonun en önemli avantajı, iltihabı hızlı ve güçlü şekilde kontrol altına almasıdır. Kullanılacak doz, iltihabın şiddetine göre belirlenir ve hastanın durumuna göre yavaş yavaş azaltılır. Eğer iltihap çok yaygınsa ve görmeyi tehdit ediyorsa, damardan kortizon verilmesi gerekebilir. Bu aşamada ayrıca bağışıklık sistemini baskılayan (immünsupresif) ilaçlar da tedaviye eklenir. Kortizon tedavisi her zaman doktor kontrolünde ve dozlar yavaş yavaş azaltılarak sürdürülmelidir.

Uzun süre kortizon (steroid) kullanımı, hem gözde hem de vücutta çeşitli yan etkilere yol açabilir. Gözde en sık görülen yan etkiler katarakt (mercek bulanıklığı) ve göz tansiyonu (glokom) artışıdır. Uzun süreli sistemik (ağızdan veya damardan) steroid kullanımı ise vücutta kolay morarma ve kanama, kan potasyumunun düşmesi, kan şekeri artışı ve diyabet, yüzde şişkinlik (Cushing görünümü),kilo alımı, kemik erimesi (osteoporoz),kemik dokusunun hasarı (osteonekroz),böbrek üstü bezlerinin yetersiz çalışması, kalp-damar hastalıkları ve bağışıklık sisteminin zayıflaması gibi sorunlara neden olabilir. Bu nedenle tedavi süresi ve doz mutlaka doktor kontrolünde olmalıdır.

Çocuklarda kortizon (steroid) kullanılırken, ilacın büyüme ve gelişme üzerinde olumsuz etkiler yapabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle hem göz damlası şeklinde (topikal) hem de ağızdan veya damardan (sistemik) verilen steroid tedavisi kademeli olarak azaltılmalı ve gözdeki iltihap kontrol altına alındığında en kısa sürede sonlandırılmalıdır. Eğer sistemik steroid tedavisiyle iltihap yeterince kontrol edilemiyorsa, ilaç dozu azaltılamıyor veya tedavi kesilemiyorsa ya da steroid kullanımı mümkün değilse, immün sistemi baskılayan (immünsupresif) ya da biyolojik tedavilere geçilmesi gerekir.

2. İmmun Modülatör Tedaviler

Ciddi ve görmeyi tehdit eden üveit vakalarında veya steroidlere yanıt vermeyen ya da steroidleri tolere edemeyen hastalarda immün modülatör tedaviler kullanılır. Bu ilaçlar, bağışıklık sisteminin belirli bölümlerini düzenleyerek iltihabı kontrol altına alır. Sistemik steroidlerin uzun süre ve yüksek doz kullanımı yan etkilere yol açabileceği için, immün modülatör tedaviler genellikle steroid dozunu azaltmak amacıyla tercih edilir.

Özellikle üç aydan uzun süre günde 5–10 mg steroid kullanılması planlanan hastalarda immün modülatör tedavi başlamak önerilir. Behçet hastalığı, serpijinöz koroidit, sempatik oftalmi ve Vogt-Koyanagi-Harada sendromu gibi üveit tiplerinde immün modülatörler gerekir. Bu hastalıklar steroidlere iyi yanıt verse de immün modülatörlerin erken başlanması, hastalığın seyrini iyileştirir ve görme kaybı riskini azaltır. Ayrıca intermediyer üveitler, retinal vaskülitler, panüveitler ve kronik anterior üveitler de immün modülatör tedavi gerektiren durumlar arasındadır.

İmmün modülatör tedaviye başlamadan önce, üveitin enfeksiyöz bir nedenle olmadığından emin olunmalıdır. Ayrıca, karaciğer ve kan testleri yapılmalı ve hasta tedaviyle ilgili riskler konusunda bilgilendirilmiş onam vermelidir. Hastaya, tedavi sırasında düzenli kontroller için takiplerini aksatmaması gerektiği de anlatılmalıdır.

İmmün modülatör ile tedaviye başlandığı zaman terapötik etkisinin başlaması birkaç haftayı bulabilir. Bu süre boyunca sistemik steroid tedavisi sürdürülmeli ve immün modülatör cevabı görülmeye başlandığı zaman steroid dozu yavaş yavaş azaltılmalıdır.

İmmün modülatör tedavi sırasında hastanın tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, sistemik kan basıncı ölçümü yönünden hasta düzenli takip edilmelidir. İmmün modülatörlerin ciddi komplikasyonları böbrek ve karaciğer toksisitesi, kemik iliği supresyonu ve enfeksiyonlara eğilimdir.

3. Antimetabolitler

Bu grup azatiyoprin, metotreksat ve mikofenolat mofetili içerir. Bu grup ilaçlar steroid koruyucu olarak düşünülen ilk gruptur.

4. T Hücre Sinyal Engelleyiciler

Siklosporin ve Takrolimus bu grupta bulunur. Bu grup ilaçlar kalsinörün inhibitörleridir.

Üveit İçin Biyolojik İlaçlar

Tümör Nekroz Faktör Alfa İnhibitörleri

Eğer immünsüpresif ilaçlar gözdeki iltihabı yeterince kontrol edemezse, tedaviye biyolojik ilaçlar eklenir veya bu ilaçlarla birlikte kullanılır. Üveit tedavisinde en sık kullanılan biyolojik ilaçlar TNF alfa inhibitörleridir. TNF alfa, gözde iltihap ve doku hasarına yol açan önemli bir proteindir. Bu nedenle anti-TNF alfa ilaçlar, çocukluk çağı üveitlerinde de önerilir ve yaygın olarak kullanılmaktadır.

Adalimumab: Adalimumab, insan kaynaklı bir anti-TNF alfa monoklonal antikordur. Enfeksiyona bağlı olmayan intermediyer, arka ve panüveit dahil birçok immünolojik inflamatuar hastalığın tedavisinde onaylanmıştır. Yapılan klinik çalışmalarda adalimumabın bu üveit türlerinde hem etkinliği hem de güvenliği gösterilmiştir. Yetişkin hastalar için 40 mg, 30 kg altındaki çocuklar için ise 20 mg dozlarda kullanıma hazır enjektörler mevcuttur.

İnfliksimab: İnfliksimab, TNF-alfa'ya karşı kimerik bir fare-insan monoklonal antikorudur. Hem yetişkin hem çocuklarda ön ve arka üveitlerde etkin bir tedavidir. İntravenöz olarak 5-10 mg/kg dozunda uygulanır. Başlangıçta her 2 haftada bir uygulanır, inflamasyon kontrol altına alındıkça 4 haftada bir dozuna çıkarılır. Yan etkileri arasında, dikkat edilmesi gereken, latent tüberküloz enfeksiyonu reaktivasyon riskidir.

Golimumab: Golimumab anti TNF alfa tedavilerine dirençli üveitlerde kullanılmaktadır.

Sertolizumab: Sertolizumab subkutan 400mg her 4 haftada bir uygulanır. Dirençli üveitlerde kullanılmaktadır.

Diğer Tedaviler

Abatacept: Abatacept, insan IgG'sinin Fc alanına bağlı hücre dışı insan sitotoksik T-lenfosit antijen-4 alanı içeren (CTLA-4) bir füzyon proteinidir. Antijen sunan hücrelerde CD80/CD86'ya bağlanır böylece T hücresi aktivasyonu için eşik artar. Etkinliğine dair yeterli veri olmasa da anti TNF alfa tedavilerine dirençli özellik JİA üveitlerinde alternatif tedavi gibi görünmektedir. Oküler inflamasyonu baskılamaktadır, atakları azaltmaktadır, steroidden koruyucu etkisi vardır.

Rituksimab: CD20’ye karşı monoklonal antikordur. Günümüzde immünsupresif ve anti TNF alfa tedavilere cevap vermeyen üveitlerde kullanılmaktadır.

Tosilizumab: Tosilizumab, rekombinant bir insan monoklonal antikorudur. IL-6 reseptörüne yöneliktir ve proinflamatuar sitokin IL-6'nın sinyalinin akışını inhibe eder. Romatoid artrit, poliartiküler JİA ve sistemik JİA tedavisi için onaylanmıştır.

Anakinra, Kanakinumab: Anti-IL-1 (anakinra, kanakinumab) otoinflamatuar hastalıklarda rol oynayan önemli bir sitokindir.

İnterferon Alfa: İnterferon (IFN) alfa 2a/2b üveitli hastalarda kullanılan bir ajandır. Antiviral, immünmodilatör ve anti-anjiyojenik etkisi vardır. Behçet üveitinde hastalar tarafından iyi tolere edilir ve inflamasyonu baskılamada etkindir.