Dar Açılı Glokom (Akut Açı Kapanması)

Dar Açılı Glokom (Akut Açı Kapanması) Nedir?

Dar açılı glokom (akut açı kapanması) göz içi basıncının ani ve hızlı şekilde yükselmesiyle ortaya çıkan, şiddetli göz ağrısı, kızarıklık, bulanık görme, baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi belirtilerle seyreden acil bir göz hastalığıdır. Bu durumda ön kamara açısı aniden kapanır, aköz humorun dışa akışı engellenir ve kornea ödemi gelişebilir. Gonyoskopide açının kapalı olduğu görülmesi tanı için kritik bulgudur.

Tedavinin temel amacı, göz içi basıncını hızlıca düşürmek ve arka kamaradan ön kamaraya aköz geçişini sağlayarak açının tekrar açılmasını mümkün kılmaktır. Optik sinir hasarı gelişmişse, hasta uzun dönem boyunca medikal veya cerrahi tedavilerle takip edilir.

Periferik açıda sineşi (yapışıklık) oluşması durumunda açı yapısı kalıcı olarak daralabilir. Bu da göz içi basıncının kronik olarak yüksek seyretmesine ve optik sinirde ilerleyici hasara neden olarak kronik dar açılı glokoma yol açabilir. Kronik dar açılı glokomun tedavisi, hastalığın evresine ve optik sinir hasarının düzeyine göre medikal ve/veya cerrahi yöntemlerle planlanır.

Dar Açılı Glokom Neden Olur?

Dar açılı glokom (açı kapanması) ön kamara açısının geri dönebilen temasla (apozisyonel) veya yapışıklıklarla (sineşial) kapanması sonucu ortaya çıkan bir hastalık grubudur. Açı kapanması akut veya kronik formda görülebilir. Akut formda, pupiller blok mekanizmasıyla iris trabeküler ağı aniden tıkadığı için göz içi basıncı çok hızlı yükselir.

Kronik form ise akut açı kapanması sonrasında açıda sineşilerin kalıcı olarak devam etmesiyle veya periferik iris ile trabeküler ağ arasında uzun süreli ya da tekrarlayan temasın zaman içinde açıyı giderek daraltmasıyla gelişir. Bu süreç sonunda genellikle periferik anterior sineşiler oluşur ve açı yapılarında fonksiyonel hasar meydana gelir.

Dar Açılı Glokom Sınıflaması

Açı kapanması glokomu (dar açılı glokom) semptomların varlığına ve açının kapanma şekline göre klinik olarak sınıflandırılır. Akut açı kapanması, kendiliğinden düzelmeyen ve açının tamamen kapanmasına bağlı olarak göz içi basıncının (>21 mmHg) ani ve belirgin şekilde yükseldiği, semptomatik bir tablodur.

Subakut (intermitan) açı kapanması, yine açının tamamen kapanmasıyla göz içi basıncının ani yükseldiği ancak atakların kendiliğinden gerileyip tekrarlayabildiği durumları ifade eder. Hastalar bu dönemde gözde ağrı olduğunu ve ışıklar etrafında halelenmeler gördüklerini ifade ederler.

Kronik açı kapanması ise açının zaman içinde kapanmasına bağlı, çoğunlukla belirti vermeyen ancak göz içi basıncının kalıcı olarak yüksek seyrettiği asemptomatik bir formdur.

Epidemiyoloji

Dünya genelinde glokomdan etkilenen yaklaşık 45 milyon kişi olduğu tahmin edilmektedir ve bunların üçte biri primer açı kapanması glokomuna bağlıdır. Glokoma bağlı körlük vakalarının ise yaklaşık yarısının açı kapanması glokomu nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Kadınların açı kapanması glokomu geliştirme riski erkeklere göre 2–4 kat daha fazladır. Akut açı kapanması glokomu en sık 55–65 yaş aralığında görülür.

Etyoloji

Açı kapanması glokomu farklı nedenlerle ortaya çıkabilir: Bazı kişilerde yapısal olarak ön kamara açısı dardır ve bu durum primer açı kapanması olarak adlandırılır. Bunun yanı sıra başka göz hastalıklarına bağlı olarak da açı kapanması gelişebilir. Örneğin, ileri derecede kalınlaşmış katarakt, yerinden kaymış mercek (travma sonrası veya Marfan–Weill-Marchesani gibi sendromlarda),diyabete bağlı yeni damar oluşumu, üveit veya göz içi tümörleri gibi durumlar açının kapanmasına yol açabilir.

Dar Açılı Glokom Klinik Tanısı

Dar açılı glokom tanısı, hastanın şikâyetlerine ve muayene bulgularına göre konur. Akut açı kapanması genellikle aniden başlayan görme bulanıklığı, şiddetli göz ağrısı, ışıkların etrafında haleler görme, baş ağrısı, bulantı veya kusma gibi belirgin belirtilerle ortaya çıkar. Kronik açı kapanması ise çoğu zaman hiçbir belirti vermediği için, rutin göz muayenesi sırasında tesadüfen fark edilir.

Bazı hastalarda hastalık aralıklı (intermittan) ataklarla seyreder; bu dönemlerde geçici görme değişiklikleri veya hafif–orta şiddette göz ağrısı görülebilir. Açı kapanması glokomundan şüphe edilen hastaların gecikmeden bir göz doktoruna yönlendirilmesi büyük önem taşır, çünkü erken müdahale görme kaybını önlemede hayati rol oynar.

Daha önce akut açı kapanması atağı geçirmiş bir kişide, diğer gözde de benzer sorun yaşanma riski artmıştır. Bazı hastalar zaman zaman gözde ağrı, bulanık görme veya ışık etrafında haleler tarif edebilir; bu ataklar kendiliğinden düzelebilir. Ayrıca hastalar görmede genel bir değişiklik fark edebilir. Bunun yanında, bazı ilaçlar —özellikle antikolinerjik etkili göz damlaları (örneğin pupilla genişleticiler) ve sistemik ilaçlar (sülfonamidler, topiramat, fenotiyazinler gibi)— açının daralmasına yol açarak açı kapanması riskini artırabilir.

Dar Açılı Glokom Muayanesi

Dar açılı glokom muayenesinde detaylı göz muayenesi yapılır. Öncelikle hastanın görme keskinliği değerlendirilir. Ön segment muayenesinde konjonktival damarlarda genişleme, kornea ödemi ve ön kameranın darlığı tespit edilir.

Göz içi basıncı akut açı kapanmasında çok yüksektir. Kronik açı kapanması glokomu olan hastalarda da yüksektir.

Optik sinir başı, retina sinir lifi ve maküla bölgesini değerlendirmek için optik koherens tomografi yapılır.

Glokom hastalarının muayenesinin bir parçası da gonyoskopi yani açı muayenesidir. Açı kapanması şüphesi varsa gonioskopi yapılması önemlidir. Gonioskopi, gözün ön kısmında yer alan drenaj açısını (göz içi sıvının gözü terk ettiği bölge) özel bir mercek yardımıyla değerlendirme işlemidir. Normalde bu bölge ışığın yansıması nedeniyle doğrudan görülemez; ancak gözün üzerine temas eden özel gonioskopi mercekleri sayesinde açının yapıları net olarak incelenebilir. Bazı hastalarda açı, başka hiçbir belirti veya şikâyet olmadan da kapalı olabilir.

Görme alanı testi ile görme alanında mevcut hasar tespit edilir ve düzenli aralıklarla test yapılarak hasar progresyonu takip edilir.

Dar Açılı Glokom Risk Faktörleri

Açı kapanması glokomu (dar açılı glokom) için en güçlü risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, hipermetropi, sığ periferik ön kamara ve diğer gözde açı kapanmasının bulunması yer alır. Kadınlar, anatomik farklılıklar nedeniyle erkeklere göre 2–4 kat daha fazla akut açı kapanması riski taşır.

Hipermetrop gözlerde ön kamara derinliği ve hacmi daha küçük olduğundan açı daralması daha kolay gelişir. Sığ periferik ön kamara, açı kapanmasının en belirgin oküler risk faktörüdür; özellikle ön kamara derinliği, açı kapanması ve açı kapanması glokomu gelişimiyle en güçlü ilişkiye sahiptir. Ayrıca hastanın diğer gözünde açı kapanması mevcutsa, iki gözün anatomik özellikleri büyük ölçüde benzer olduğu için tedavi edilmemiş gözde 5–10 yıl içinde %40–80 oranında akut atak gelişme olasılığı vardır.

Açı kapanması glokomunda daha zayıf kabul edilen risk faktörleri arasında ileri yaş, aile öyküsü ve açıyı daraltıcı ilaç kullanımı yer alır. Akut açı kapanması en sık 55–65 yaş arasında görülür; yaşla birlikte lens hacminin artması ön kamara açısını daha da daraltarak riski artırır.

Aile öyküsünün risk oluşturabileceği düşünülse de bu ilişki tüm çalışmalarda tutarlı değildir ve evrensel olarak kabul edilen bir bulgu değildir. Ayrıca antikolinerjik etkili topikal damlalar (örneğin sikloplejikler) veya sulfonamidler, topiramat ve fenotiyazinler gibi bazı sistemik ilaçlar pupilla genişlemesine ya da ön segment anatomisinde değişikliğe yol açarak açı daralmasına zemin hazırlayabilir.

Dar Açılı Glokom (Akut Açı Kapanması) Tedavisi

Akut açı kapanması atağında tedavinin ilk amacı, gözdeki ani basınç yükselmesini ve buna bağlı şikâyetleri hızlıca azaltmaktır. Bu genellikle ilaç tedavisiyle sağlanır. Ağızdan veya damla şeklinde verilen karbonik anhidraz inhibitörleri, beta-bloker damlalar ve alfa-2 agonist damlalar göz içi sıvısının üretimini azaltarak basıncı düşürür. Bu ilaçlar tek başına kullanılabildiği gibi, çoğu zaman daha hızlı ve etkili bir sonuç için bir arada da uygulanır. Bu aşama, atağın kontrol altına alınması ve kalıcı tedavi planına geçilmesi için kritik öneme sahiptir.

Gözdeki açı kapanmasının pupiller blok ya da plato iris sendromuna bağlı olduğu düşünülen hastalarda, pilokarpin gibi kolinerjik ilaçlar göz bebeğini küçülterek açıyı genişletmeye yardımcı olabilir. Ancak bu damlalar ancak göz içi basıncı 40 mmHg’nın altına düştükten sonra başlanmalıdır; çünkü çok yüksek basınçta etkili olmazlar.

Bununla birlikte, açı kapanması mercek kaynaklı olduğunda veya malign glokom durumlarında pilokarpin ters etki yapabilir; ön kamaranın daha da sığlaşmasına ve açının daha da daralmasına yol açabilir. Bu nedenle bu iki durumda pilokarpin kesin olarak kullanılmamalıdır. Bu ayrım doğru tedavinin planlanması açısından çok önemlidir.

Eğer uygulanan ilk ilaç tedavileri göz basıncını yeterince düşürmezse, hiperosmotik ilaçlar (örneğin mannitol) devreye girer. Bu ilaçlar göz içi basıncını hızla azaltır ve özellikle basıncın çok yüksek olduğu durumlarda hemen başlangıç tedavisi olarak da kullanılabilir.

Akut atak kontrol altına alındıktan sonra, esas kalıcı tedavi 24–48 saat içinde yapılmalıdır. Bu cerrahi tedavinin amacı, gözdeki açının yeniden kapanmasını önlemek ve açının kalıcı olarak açık kalmasını sağlamaktır. Bu yaklaşım, gelecekte yeni bir krizin ortaya çıkmasını engellemek için gereklidir.

Akut atak düzeldikten sonra kronik açı kapanması glokomu için yapılan kalıcı tedavinin amacı, gözdeki açının uzun süre açık kalmasını sağlamaktır. Bu amaçla en sık uygulanan yöntem lazer periferik iridotomi (LPI) işlemidir. Bu lazer uygulaması irisin üzerine küçük bir delik açarak göz içi sıvısının daha kolay yer değiştirmesini sağlar. Böylece ön ve arka kamara arasındaki basınç farkı ortadan kalkar, iris bombeli görünümünü kaybederek trabeküler ağdan uzaklaşır ve açı açılır. LPI, primer açı kapanması olan tüm gözlerde önerilir ve genellikle diğer gözde de yapılır; çünkü çoğu hastada her iki gözde de benzer risk mevcuttur.

Eğer LPI yapılmış olmasına rağmen açıda hâlâ temas veya daralma varsa, lazer iridoplasti (ya da gonioplasti) uygulanabilir. Bu işlemde periferik irise lazerle küçük skar noktaları yapılır ve iris dışa doğru çekilerek açı daha fazla açılır.

Kapanmanın merceğe bağlı olduğu düşünülen durumlarda, katarakt veya mercek cerrahisi yapılması gerekebilir. Bazı hastalarda bu işlemle birlikte açının yapışıklıklarının açılması (goniosineşiolizis) de yapılabilir.

Lazer Periferik İridotomiye Rağmen Göz Tansiyonu Yüksek Kalan Hastalarda Yaklaşım

Akut açı kapanması glokomu atağı kontrol altına alındıktan veya gerekli lazer/cerrahi işlemler yapıldıktan sonra göz içi basıncı hâlâ yüksekse, tedavi açık açılı glokomda olduğu gibi göz tansiyonunu düşüren damlalarla devam eder. Bu ilaçlar yeterli olmazsa ikinci aşamada basıncı düşürücü cerrahiler gündeme gelir.

Prostaglandin analogları kronik kullanımda en etkili tansiyon düşürücü damlalardır ve gözden sıvı çıkışını artırarak etki ederler. Etkileri damladan 10–14 saat sonra en yüksek düzeye ulaştığı için akut atak sırasında kullanılmazlar, ancak uzun dönem tedavide genellikle ilk tercih edilirler.

Tedaviye beta bloker ve alfa-2 agonist damlalar da eklenebilir. Hangi damlaların tek başına veya kombinasyon hâlinde kullanılacağı hekim tarafından belirlenir.

Sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinin uzun süreli kullanımı yan etki riski nedeniyle çok tercih edilmez; ancak diğer ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda cerrahiye kadar kısa süreli ek seçenek olarak kullanılabilir.

Bazen tüm bu tedavilere rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamaz. Bu durumlarda trabekülektomi veya göz içi sıvısını başka bir alana yönlendiren tüp implantları gibi göz tansiyonu düşürücü cerrahiler uygulanabilir.