Arka Üveitler

Üveit Nedir?

Üveit, gözün üvea adı verilen tabakasının iltihaplanmasını tanımlayan genel bir terimdir. Üvea dokusunda, zengin damar yapısı bulunur. Bu nedenle, üveitte yalnızca üvea değil; retina, vitreus, optik sinir başı ve retinal damarlar gibi komşu göz yapıları da iltihaplanmadan etkilenebilir.

Üvea üç ana bölümden oluşur: iris, siliyer cisim ve koroid.

Üveit, iltihabın üveanın hangi bölümünü etkilediğine göre dört ana grupta sınıflandırılır. Ön üveit, gözün ön kısmını tutar; iris gözün ön bölümünün bir parçası olduğu için bu tablo bazen iritis veya iridosiklitis olarak da adlandırılır. Üveit olgularının yaklaşık %80’i ön üveit şeklindedir.

İntermediyer (Orta) üveit, iris ile göz merceğinin hemen arkasında yer alan dokuların iltihaplanmasını ifade eder. Pars planitis bu grupta yer alır.

Arka Üveit Nedir?

Arka üveit, üveanın arka bölümü olan koroidin, retinanın ve retinal damarların iltihaplanmasıdır. Bu tip üveit, retina ve/veya optik siniri etkileyebilir ve tedavi edilmediğinde kalıcı görme kaybına yol açabilir.

Panüveit ise gözün tüm üveal yapılarının birlikte etkilendiği, belirli bir bölgeyle sınırlı olmayan yaygın bir iltihaplanma durumunu tanımlar.

Arka üveit, üveitin daha nadir görülen bir formu olmakla birlikte, görme kaybı ile en güçlü şekilde ilişkili üveit türüdür ve göz acili olarak değerlendirilir. Bir veya her iki gözü etkileyebilir; çocuklar da dâhil olmak üzere her yaş grubunda görülebilir. Tedavi edilmediğinde, kalıcı görme kaybı ve körlük gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Arka Üveit Nedenleri

Arka üveit, etiyolojisine göre enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Enfeksiyöz olmayan arka üveit olgularının önemli bir kısmı idiyopatiktir, yani altta yatan kesin bir neden saptanamaz.

Enfeksiyöz olmayan arka üveitin yaygın nedenleri arasında Behçet hastalığı, sarkoidoz, birdshot koryoretinopatisi, şüpheli oküler histoplazmoz, bazı ilaçlar ve Vogt–Koyanagi–Harada sendromu yer alır. Enfeksiyöz nedenler ise en sık toksoplazmoz, sifiliz, tüberküloz ve herpes virüs ailesi enfeksiyonlarıdır.

Enfeksiyöz hastalıklar, arka üveit olgularının önemli bir bölümünden sorumludur. Toksoplazmoz, Toxoplasma gondii parazitinin neden olduğu ve sık görülen enfeksiyöz bir etkendir; çoğu zaman koryoretinal skar oluşumu ile sonuçlanır. Başlıca akciğerleri tutan bakteriyel bir enfeksiyon olan tüberküloz, vücuda yayılarak gözde iltihaplanmaya ve arka üveite yol açabilir. Sifiliz, cinsel yolla bulaşan bir bakteriyel enfeksiyon olup, üveitin bilinen nedenlerinden biridir ve bazen retinada “tuz-biber” görünümü ile kendini gösterebilir.

Tüm arka üveit olgularının yaklaşık %25–40’ında altta yatan özgül bir neden saptanamaz; bu durumlar idiyopatik arka üveit olarak tanımlanır.

Arka Üveit Belirtileri ve Bulgular

Arka üveit yaşayan kişilerde en sık fark edilen durum, görmede meydana gelen değişikliklerdir. Yaygın bir belirti, görme alanında hareket eden, ipliksi ya da nokta şeklinde koyu cisimler olarak tarif edilen “uçuşmalar (floaters)”dır. Görme bulanık veya puslu hale gelebilir ve bu durum net görmeyi zorlaştırır. Ayrıca, retinanın belirli bölgelerinin etkilenmesine bağlı olarak kör noktalar (skotomlar) ortaya çıkabilir.

Ön segmenti tutan bazı üveit türlerinin aksine, arka üveitte genellikle göz ağrısı çok azdır ya da hiç yoktur. Göz kızarıklığı çoğu zaman eşlik etmez; bu durum, hastaların tıbbi yardım arayışını geciktirebilir. Klinik belirtiler, iltihabın yerleşimine göre değişkenlik gösterir ve koroidit (koroid iltihabı),retinit (retina iltihabı) veya her iki tabakayı birlikte tutan koryoretinit şeklinde ortaya çıkabilir.

Arka üveitte görme kaybı gelişme riski, hastalığın tutulum alanına, inflamasyonun şiddetine ve süresine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Retina, koroid ve optik sinirin etkilenmesi durumunda görme keskinliğinde azalma, görme alanı defektleri ve kalıcı görme kaybı ortaya çıkabilir. Özellikle kistoid maküler ödem, retinal vaskülit, retina dekolmanı ve optik disk tutulumu gibi komplikasyonlar görme prognozunu olumsuz etkileyen başlıca faktörlerdir. Erken tanı ve uygun tedavi ile inflamasyonun kontrol altına alınması, nükslerin önlenmesi ve komplikasyonların zamanında yönetilmesi görme kaybı riskini azaltmada kritik öneme sahiptir.

Arka Üveit Nasıl Tanı Konur?

Arka üveit tanısı, bir göz hastalıkları uzmanı tarafından hastanın şikâyetlerinin ayrıntılı olarak sorgulanması ve kapsamlı bir göz muayenesi ile konur. Bu değerlendirme sırasında görmede azalma, uçuşmalar, ışık çakmaları gibi belirtiler ile hastanın sistemik hastalık öyküsü, geçirilmiş enfeksiyonlar veya travmalar dikkate alınır. Tanı sürecinin temelini ayrıntılı bir göz muayenesi oluşturur. Görme keskinliği ölçümü, göz tansiyonu ölçümü (tonometri) ve göz dibi muayenesi arka segment tutulumunu değerlendirmede önemlidir.

Arka üveitte retina ve koroid gibi gözün arka yapıları etkilendiğinden, optik koherens tomografi (OCT) ile retina tabakaları detaylı olarak incelenir ve maküler ödem gibi komplikasyonlar saptanabilir. Gerekli durumlarda florescein anjiyografi veya indosiyanin yeşili anjiyografi kullanılarak retina ve koroid damar yapısı değerlendirilir; bu testlerde damar sızıntıları ve inflamatuvar değişiklikler tanıya yol gösterici olabilir.

Altta yatan nedeni araştırmak amacıyla kan testleri sıkça kullanılır. Bu testler enfeksiyon göstergeleri, otoimmün hastalık belirteçleri veya sistemik inflamasyon bulgularını ortaya koyabilir. Bazı hastalarda akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi radyolojik incelemeler de gerekebilir. Yapılacak testler hastanın klinik bulgularına göre değişkenlik gösterdiğinden, hangi tetkiklerin gerekli olduğuna göz doktoru karar verir ve hasta bu testlerin amacı hakkında bilgilendirilir.

Arka Üveitin Tedavisi

Arka üveit, üveanın arka segmentini oluşturan koroid ve sıklıkla retina ile vitreusu etkileyen inflamatuvar bir hastalıktır. Tedavi stratejisi; etiyoloji, inflamasyonun aktivite ve şiddeti, bilateral tutulum, eşlik eden sistemik hastalıklar ve hastanın önceki tedavilere verdiği yanıt göz önünde bulundurularak belirlenir. Temel amaç, inflamasyonu kontrol altına almak, görmeyi tehdit eden komplikasyonları önlemek ve nüksleri azaltmaktır.

Kortikosteroid Tedavi

Kortikosteroidler, arka üveit tedavisinde inflamasyonun hızlı baskılanması amacıyla ilk basamak tedavi seçenekleri arasında yer alır. Etkilerini, immün yanıtın çeşitli basamaklarını inhibe ederek ve inflamatuvar mediyatörlerin salınımını azaltarak gösterirler. Klinik duruma bağlı olarak topikal, sistemik, perioküler veya intravitreal formlarda uygulanabilirler. Ancak uzun süreli veya yüksek doz kullanımda glokom, katarakt ve sistemik yan etkiler gelişebileceğinden, tedavi sürecinde yakın takip zorunludur.

Antimikrobiyal Tedavi

Enfeksiyöz etiyoloji saptanan arka üveit olgularında tedavi, etken mikroorganizmaya yönelik olarak planlanır. Bakteriyel nedenlerde antibiyotikler, viral enfeksiyonlarda antiviral ajanlar ve fungal etkenlerde antifungal ilaçlar kullanılır. Tedavi şekli topikal, oral veya parenteral olabilir. Enfeksiyon varlığında kortikosteroidlerin tek başına kullanımı kontrendikedir ve antimikrobiyal tedavi ile kombine edilmelidir.

İmmünsüpresif Tedavi

Non-enfeksiyöz, özellikle otoimmün kökenli arka üveitlerde immünsüpresif ajanlar önemli bir tedavi seçeneğidir. Bu ilaçlar, steroid bağımlılığı veya steroid yan etkileri gelişen hastalarda steroid kullanımını azaltmak amacıyla kullanılır. Antimetabolitler, kalsinörin inhibitörleri ve alkilleyici ajanlar bu grupta yer alır. İmmünsüpresif tedavi sırasında enfeksiyon riski ve sistemik yan etkiler açısından düzenli klinik ve laboratuvar izlemi gereklidir.

Biyolojik Ajanlar

Biyolojik ajanlar, bağışıklık yanıtında rol oynayan spesifik sitokin veya hücresel hedeflere yönelik olarak geliştirilen tedavilerdir. Konvansiyonel immünsüpresif tedavilere dirençli arka üveit olgularında etkin ve güvenli bir seçenek olarak giderek daha yaygın kullanılmaktadır. Ancak bu ajanlar da enfeksiyon riskini artırabileceğinden, hasta seçimi dikkatle yapılmalı ve tedavi süresince yakın izlem sağlanmalıdır.

Arka üveitin tedavisinde adalimumab ve infliximab, özellikle non-enfeksiyöz, otoimmün kökenli ve konvansiyonel immünsüpresif tedavilere dirençli olgularda kullanılan anti-TNF-α biyolojik ajanlardır. Bu ajanlar, tümör nekroz faktör-alfa (TNF-α) aracılı inflamatuvar yanıtı inhibe ederek retinal ve koroidal inflamasyonun baskılanmasını sağlar. Adalimumab, subkutan uygulanabilen ve üveit için endikasyonu bulunan ilk biyolojik ajan olup, inflamasyonun kontrol altına alınması ve nüks sıklığının azaltılmasında etkin bulunmuştur. İnfliximab ise intravenöz yolla uygulanır ve özellikle ağır, görmeyi tehdit eden arka üveit olgularında hızlı inflamasyon kontrolü sağlaması nedeniyle tercih edilebilir. Her iki ajan da steroid ihtiyacını azaltma potansiyeline sahip olmakla birlikte, tedavi öncesinde latent enfeksiyonlar açısından tarama yapılmalı ve tedavi süresince enfeksiyon riski ve sistemik yan etkiler açısından yakın klinik izlem sağlanmalıdır.

Anti-TNF-α ajanlara ek olarak, arka üveit tedavisinde farklı immün yolakları hedefleyen diğer biyolojik ajanlar da giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. İnterlökin-6 (IL-6) inhibitörleri (örneğin tosilizumab),özellikle refrakter kistoid maküler ödem ile seyreden non-enfeksiyöz arka üveit olgularında etkili bulunmuştur. İnterlökin-1 (IL-1) inhibitörleri ve interlökin-17 (IL-17) yolaklarını hedefleyen ajanlar, seçilmiş olgularda inflamasyon kontrolü sağlayabilmektedir. Ayrıca T-hücre stimülasyonunu inhibe eden ajanlar (abatasept gibi) ve B-hücrelerini hedefleyen tedaviler (rituksimab gibi) özellikle sistemik otoimmün hastalıklarla ilişkili arka üveitlerde alternatif seçenekler arasında yer almaktadır. Bu biyolojik ajanlar genellikle konvansiyonel immünsüpresif tedavilere dirençli veya intolerans gelişen hastalarda tercih edilir; ancak enfeksiyon riski ve olası sistemik yan etkiler nedeniyle hasta seçimi dikkatle yapılmalı ve tedavi süresince yakın klinik ve laboratuvar izlemi sağlanmalıdır.

Arka Üveit Cerrahi Tedavi

Arka üveitte cerrahi tedavi, doğrudan inflamasyonun kendisine yönelik olmayıp çoğunlukla hastalığa bağlı gelişen komplikasyonların yönetimi amacıyla uygulanır. Retina dekolmanı, vitreus hemorajisi, epiretinal membran ve tedaviye dirençli kistoid maküler ödem gibi görmeyi tehdit eden arka segment komplikasyonlarında cerrahi girişimler gündeme gelebilir. Ayrıca arka üveite sekonder olarak gelişen sekonder glokom veya katarakt varlığında, medikal tedavi ile yeterli kontrol sağlanamayan olgularda cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilir.

Bazı seçilmiş hastalarda cerrahi girişimler tanısal amaçla da uygulanabilir. Özellikle etiyolojisi aydınlatılamayan, atipik seyir gösteren veya tedaviye yanıt vermeyen arka üveit olgularında yapılan tanısal vitrektomi; vitreus örneği alınarak enfeksiyöz, neoplastik veya inflamatuvar nedenlerin ayırt edilmesine katkı sağlayabilir. Bu yaklaşım, uygun hasta seçimi ve multidisipliner değerlendirme ile planlanmalıdır.

Sonuç olarak arka üveit, görmeyi tehdit eden komplikasyonlara yol açabilen ve medikal bir acil olarak değerlendirilmesi gereken ciddi bir inflamatuvar hastalıktır. Tedavi edilmediği veya tanı ve tedavide gecikme yaşandığı durumlarda kalıcı görme kaybı gelişme riski belirgin olarak artar. Bu nedenle arka üveitte erken tanı, altta yatan etiyolojinin doğru şekilde saptanması ve uygun medikal tedavinin zamanında başlatılması, görme prognozunun korunmasında kritik öneme sahiptir. Ayrıca hastaların düzenli ve yakın takip altında izlenmesi, nükslerin ve komplikasyonların erken dönemde saptanarak etkin şekilde yönetilmesini sağlar.